PRECONISATIONS POUR LE RECUEIL DE SPERME (SPERMOCULTURE)

Le recueil doit être réalisé après une abstinence de 2 à 5 jours.

• Recueil à réaliser immédiatement après vidange vésicale (vider intégralement la vessie).
• Se laver les mains.
• Après décalottage, réaliser une toilette soigneuse du méat et du gland (rincer éventuellement au sérum physiologique pour éliminer toute trace d’antiseptique).
• Recueillir par masturbation la totalité de l’éjaculat dans un flacon stérile (recueil en une seule fois: un seul éjaculat).
• Ne pas utiliser de préservatif, éviter toute manipulation du sperme avec les mains.

• Identifier le flacon et le tube : Nom / Prénom / date de naissance / date et heure du recueil.
• Mettre le flacon et le tube dans le sachet fourni et le fermer après avoir enlevé la bande autocollante.
• Remplir la fiche de renseignements. Ces informations sont très importantes pour l’interprétation correcte de votre examen.
• Le prélèvement est à acheminer rapidement au laboratoire (en moins de 2 heures).

le laboratoire ne réalise pas de spermogramme

Nom :

...............................

Prénom(s) :

....................................

Date de naissance :

....../....../............

Téléphone :

...................................

Contexte clinique :

□ Bilan de fertilité

□ Suspicion d’infection génitale haute (prostatite, épididymite)

□ Douleurs génitales

□ Ecoulement urétral

□ Brûlure urétrales/mictionnelles

□ Autres : ________

Traitement antimicrobien en cours ou <5j : □ OUI □ NON

Si OUI, lequel : ………………..………………………….......………... Depuis quand : ……/……/............

PRELEVEMENT (RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES)

Date: ……/……/............ à …….h……..

Attention ! Ce document ne remplace pas l’ordonnance

Référence : MU-DE-PRE-760-02